Formulario 1040 de EsSalud: requisitos, descarga y pasos para llenarlo correctamente

formulario 1040

¿Cuándo se utiliza el Formulario 1040 de EsSalud?

Este formulario se utiliza cuando el asegurado solicita el pago directo de beneficios económicos por lactancia, sepelio, maternidad o incapacidad temporal para el trabajo. También se utiliza cuando los empleadores solicitan el reembolso de los subsidios otorgados a sus trabajadores por maternidad o incapacidad temporal para el trabajo.

¿Cómo completar el Formulario 1040 de EsSalud?

Para completar correctamente el Formulario 1040 de EsSalud, siga estas instrucciones:

I. Información del asegurado titular

  • En el apartado «Datos de Asegurado Titular»

Marque con una cruz el tipo de documento: DNI, Carné de Extranjería o Pasaporte; y escriba el número del documento, así como los apellidos y nombres completos.

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  • En Employer Data:

Marca con una cruz el tipo de documento: RUC, CIE (Código de Inscripción de Empleador del hogar) y escribe el número correspondiente. Registra el correo electrónico y teléfono de contacto (es obligatorio)

II. Información del Receptor

Únicamente en el caso de prestación económica por lactancia o sepelio

En Datos del Beneficiario:

  • Selecciona el tipo de documento: DNI, Carné de Extranjería; ingresa el número de documento y los apellidos y nombres completos
  • Registra el correo electrónico y teléfono de contacto (obligatorio)
  • En caso de PARENTESCO (familiar directo), marca según corresponda:  Cónyuge, Concubina(o), Hermano(a), Padres, Otro tercero (especificar parentesco)
  • En caso de seleccionar tercero, proporciona los nombres y apellidos del familiar que autoriza, número de documento de identidad y firma.

III. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS:

Marca con una X si es Pago Directo o Reembolso

  • Marca con una X si es: Lactancia, Sepelio, Incapacidad Temporal, Maternidad
  • Si seleccionas maternidad, indica si corresponde a Primera armada, Segunda armada o Total.
  • Marca con una X si el asegurado titular tiene vínculo laboral a la fecha de la contingencia.
  • Indica la Fecha de Contingencia (día/mes/año) de la Lactancia, Maternidad, Sepelio, Incapacidad Temporal
  • En caso de no tener vínculo laboral, indica la Fecha de cese (día/mes/año)
  • Indica el Periodo subsidiado: Inicio, Fin y Días subsidiados (día/mes/año)
  • Indica el Monto: Importe sin céntimos con redondeo al sol si es igual o mayor a 0.50
  • Si trabajas como Docente, marca con una X si es Privado o Público.

IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

  • Para Incapacidad Temporal para el Trabajo, en los primeros 20 días, indica los siguientes datos: Número de Colegio Médico, periodo de descanso: Inicio (día/mes/año) Final (día/mes/año); y número de días
  • Para Sepelio: marca con una X el tipo de Comprobante de Pago que sustenta el reembolso: Factura, Boleta de Venta, Recibo por Honorarios. Registra los datos del comprobante: N° RUC, Razón Social, Serie, Número de comprobante, Fecha de emisión: día/mes/año, Importe. Marca con una X, las causas de fallecimiento: muerte natural, muerte accidental o muerte súbita

En DECLARACION BAJO JURAMENTO: Escribe el importe en números y letras del subsidio pagado al trabajador por la entidad empleadora

En DIRECCION DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR: Indica la dirección del asegurado(a) si es pago directo, si corresponde al reembolso se registra la dirección del empleador, para el caso de la prestación de sepelio indica la dirección del beneficiario.

RECUADRO USO DE ENTIDAD EMPLEADORA (Solo para Incapacidad Temporal y Maternidad): Coloca la firma del representante legal o funcionario autorizado y sello de la entidad empleadora y marca con una X el tipo de documento de identidad y consigna su número.

DESTINATARIO O BENEFICIARIO: Por favor, firme aquí y marque con una cruz el tipo de documento de identidad, así como su número correspondiente.

Si el trámite es realizado por un tercero (sustituye a la Carta Poder), debe incluir los nombres y apellidos, así como el número de documento de identidad de la persona autorizada para presentar y dar seguimiento a la solicitud.

¿Dónde puedo obtener el Formulario 1040?

Puedes descargarlo desde el siguiente enlace:

http://www.essalud.gob.pe/downloads/SOLICITUD_DE_PRESTACIONES_ECONOMICAS.pdf

Una vez descargado, debe ser entregado en cualquiera de las oficinas de EsSalud para comenzar el trámite de prestación económica.

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